根据湖北省及襄阳市卫计委《关于开展医疗安全专项整顿活动的通知》的要求，为加强医疗安全管理，确保医疗质量和医疗安全，维护人民群众的健康权益，结合医院实际,制定本方案。
　　
　　一、指导思想
　　
　　坚持以病人为中心,深入查找安全隐患,提高安全意识,改进安全管理,提高服务质量,努力为人民群众提供安全、有效、方便的医疗服务。
　　
　　二、整顿目标
　　
　　通过开展时间从2017年3月10日至2017年4月10日为期一个月的医疗安全专项整顿，进一步强化医院领导干部和广大医务人员的质量安全意识,牢固树立“以病人为中心,以质量为核心”的服务理念,增强医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识,进一步建立健全规章制度,完善管理组织,改善服务态度,规范服务行为,提高医疗质量,确保医疗安全。
　　
　　三、整顿内容
　　
　　(一)规范执业行为
　　
　　1、查医务人员执业资格，包括临床、医技等医务人员的执业范围、执业地点是否符合执业要求。（责任科室：医务、科教科）
　　
　　2、查医疗行为，所有诊疗科目是否经行政主管部门批准,母婴保健技术服务是否具有资质,药械是否符合购进、存储、保管和使用规定,非医用产品是否在有效期内,医疗收费项目是否依法依规，是否详细,是否出具规范收据。（责任科室：医务、科教科，审计科）
　　
　　(二)改进医疗质量
　　
　　1、查18项医疗核心制度落实，开展全院病历书写规范大检查、医疗核心制度大考核，全面落实医疗核心制度。重点对首诊负责制、病历书写管理制度、交接班制度、危重病人讨论制度、会诊制度等进行检查落实。（责任科室：医务、科教科，护理部）
　　
　　2、查医疗技术临床应用,建立严格的医疗技术准入和管理制度,我院重点是整理技术病种资料，落实备案管理。（责任科室：医务、科教科）
　　
　　3、查医疗质量管理与质控体系，医院质量管理委员会对每起医疗纠纷组织讨论和研判,对已发生的医疗纠纷全部进行责任认定，责任追究到位，医务科每月向全院通报医疗质量，提出医疗质量改进措施。各科室质控员对每月质量通报进行分析,对照存在的问题,组织科室医务人员讨论,提出整改措施。（责任科室：医务、科教科）
　　
　　4、查诊疗服务行为，严格执行《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《处方管理办法》等规章,推行临床路径和单病种质量控制,规范高值耗材的采购、登记、保管、发放、使用和处置。（责任科室：医务、科教科，药剂科）
　　
　　5、查抗菌药物临床合理应用，一查抗菌药物品种数量，抗菌药物品种不超过35种；二查抗菌药物品规数量，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种；药物组成类同的复方制剂不超过2个品规；三代及四代头孢菌素类抗菌药物口服剂型不超过5个品规、注射剂型不超过8个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。三查抗菌药物临床应用相关指标，门诊患者抗菌药物比例＜20%,急诊患者抗菌药物比例＜40%、住院患者抗菌药物使用率＜60%、清洁切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过48小时。（责任科室：药剂科、医务科）
　　
　　(三)改善医疗服务
　　
　　1、查门急诊环境和流程，落实便民措施,通过预约挂号、合理安排门急诊服务,简化门急诊和入出院服务流程,推行“先诊疗,后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务、导医服务和即时结算服务。（责任科室：门诊部）
　　
　　2、护理管理，落实护理人员配置标准,病房实际床位数与护士数的比例≥1:0.4,每名护士平均负责患者数量不超过8人，健全护理管理规章制度,严格执行护理技术操作规范,落实责任制整体护理。（责任科室：护理部）
　　
　　3、查医疗机构内部价格管理，医疗服务价格对外公示,住院患者费用一日清,及时受理患者价格投诉，并及时妥善处理。（责任科室：审计科）
　　
　　(四)保障病人医疗安全
　　
　　1、查医院感染管理控制，重点加强对感染性疾病科、口腔科、手术室、儿科病房、产房、内窥镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等科室的院感控制管理。（责任科室：感染办）
　　
　　2、查手术和麻醉管理，实行患者病情评估制度,严格执行各种诊疗常规,防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误；建立麻醉操作主治医师负责制,规范麻醉工作程序；加强对麻醉术中、术后患者的监护,实施规范的麻醉复苏全程观察,及时发现并处理麻醉意外。（责任科室：医务科）
　　
　　3、查“三查十对”制度，在执行医嘱、查房、输血、输液等为患者医疗服务过程中,严格执行“三查十对”制度，准确识别患者身份。（责任科室：医务科、护理部）
　　
　　4、查临床用血保障及安全管理，按照《医疗机构临床用血管理办法》,建立并实施临床合理用血指导、考核、监督与考评制度,尽早建设达标的输血科,做好临床用血储存、检测和发放工作。（责任科室：医务、科教科）
　　
　　5、查医疗急救管理，加强急诊绿色通道管理,急诊力量配备合理,专业技术人员符合要求,急救药械配备合理,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等急诊服务流程与规范,密切科室间协作,加强医疗急救演练与考核，提高医疗急救应急能力,及时有效救治急危重症患者。（责任科室：医务科、护理部、保卫科）
　　
　　6、查医疗过失报告与处理，各科室要制订重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序,及时、主动报告医疗安全(不良)事件,认真分析、处理重大医疗过失和医疗事故。（责任科室：医务科、护理部）
　　
　　7、查医疗纠纷责任认定和责任追究，根据医院管理规定的各项规章制度,对发生的每起医疗纠纷进行责任认定和责任追究。（责任科室：医务科）
　　
　　(五)改进医德医风
　　
　　1、查医德医风教育，制定医德医风制度规范,明确各类医务人员行为规范,坚持用制度管人，实行院内监管和社会监督,提高医疗行为透明度。医院定期开展职业道德教育,引导医务人员树立良好的医德医风,培养职工的责任感、事业心，真正做到医德高尚、廉洁行医，培养和树立一批先进典型。（责任科室：人事科、党政办）
　　
　　2、查医药购销和医疗服务中的不正之风事件，加强查处乱收费、收受或索要“红包”事件,充分发挥警示作用。（责任科室：人事监察科、审计科）
　　
　　(六)转变工作作风
　　
　　1、查各科室主任及医务人员职责，科主任为医疗安全管理第一责任人，应全面负责本科室医疗质量和医疗安全管理工作,定期组织分析本科室医疗质量安全形势,督导本科室医务人员遵守劳动纪律,认真研究疾病救治工作,掌握与患者沟通技巧,严格遵守各项医疗卫生法律、法规规章、诊疗技术规范、操作常规和医疗核心制度。（责任科室：医务科、人事科）
　　
　　2、查饮酒问题，医务人员工作期间严禁饮酒。（责任科室：人事监察科）
　　
　　(七)强化院内治安保卫工作
　　
　　1、查医疗纠纷应急处置预案，进一步完善医疗纠纷应急处置预案,制定停尸、摆花圈和设灵堂、拉横幅专项应急处置工作预案,及时处置“医闹”事件。着力解决医疗安全管理工作中存在的重大问题,加强人防、物防、技防措施,确保医务人员的人身安全与合法权利。（责任科室：医务科、保卫科）
　　
　　2、查医疗投诉管理，规范投诉管理,采取多种方式,主动征求群众意见建议,全面了解医院医疗质量安全方面存在的问题。（责任科室：医务科）
　　
　　六、实施步骤
　　
　　(一)宣传发动及自查自纠阶段(活动月第一、二周)
　　
　　1、召开工作会议进行动员部署,全面启动医疗质量安全专项整顿。通过宣传活动主题及内容,提高全院及社会知晓度，各科室要做好组织动员。根据医患反映和自我评价分析存在的问题,认真查找执业行为、医疗质量、医疗服务、病人安全、医德医风等方面的问题,制定针对性的整改措施,将整改责任落实到分管领导、科室负责人和具体工作人员,严格进行整改,并形成自查整改报告。各科室于3月30日前将自查整改报告(含电子版)报医务科。
　　
　　(二)督查整改阶段(活动月第三周)
　　
　　各科室及部门开展督查整改工作，医务科适时对各科室及部门整顿情况进行抽查,并通报全院。
　　
　　(三)总结验收阶段(活动月第四周)
　　
　　1、各科室及部门对医疗质量安全专项整治活动开展情况进行自我总结,形成总结材料,各科室及部门在4月10日前将活动月专项整顿工作总结以书面形式(含电子版)报医务科。
　　
　　2、医务科对活动月查找的问题整改情况进行考核评估,看整改是否落实到位、责任追究是否落实到位、违法查处是否落实到位,同时在全院范围内对医疗质量安全专项整顿活动月的好经验、好制度、好做法进行宣传,引导相互交流,并转化为医疗质量安全管理的长效机制予。
　　
　　七、工作要求
　　
　　(一)提高认识,加强领导，开展医疗质量安全专项整顿月活动,是改进医疗质量安全管理,保障医疗质量安全的重要举措,各科室及部门要落实科主任为第一责任人的工作机制,明确任务,精心组织认真开展。要着重查找医务人员服务宗旨是不是淡薄,医疗安全责任意识强不强,执业行为规范不规范,规章制度特别是医疗核心制度落实够不够,院感控制措施是不是落实到位等问题。
　　
　　(二)从严要求,重在实效，各职能管理部门要在医疗质量安全专项整顿月加强对医务人员执业行为的监督管理,一旦出现顶风违法违纪行为的,要坚决及时严肃处理,并予以通报,减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。